Hakemuslomake

Tilan perustiedot:

Talon / tilan nimi *

Talon / tilan kiinteistönumero*

Kunta- ja kunnanosa / kaupunginosa*

Kohteen katuosoite ja postinumero*

Omistaja/Omistajat:

Kohteen omistaja / omistajat*

Kohteen omistajan / omistajien osoite*

Kohteen omistajan / omistajien puh. nr.

Kohteen omistajan / omistajien sähköpostiosoite*

Tilan toiminta:

Tila on*
aktiivimaatilamuu maaseutuyritys, mikä?asuinkiinteistömuu, mikä?

Kohde on*
yksittäinen rakennuspihapiiri rakennuksineenmuu rakennusryhmä

Yleistietoja:

Tilan ja rakennuskannan keskeistä historiaa (kuten perustamisajat, toiminta, rakennuskanta, rakennusvuodet, kehitysvaiheita ym.)*

Sijoittuminen ympäristöön (kuten maaseutu, haja-asutusalue, taajama, lähistön rakennuskanta, tapahtuneet keskeiset muutokset)*

Perustelut tunnustuksen myöntämiselle (kohteen merkitys)*

Kohde mainittu muualla:

Kohteen esiintyminen esim. pitäjähistoriassa tai kyläkirjoissa (nimi, vuosi, mainintoja)*
Kyllä, missä?Ei

Onko kohdetta inventoitu? (rakennusinventointi tms, tekijä, nimi, vuosi)*
Kyllä, milloin?Ei

Kaavatilanne ja kohdetta koskevat kaavamääräykset*
Kyllä, mikä?Ei

Muut mahdolliset lisätiedot

Rakennustietoja:

Vesikatto (kattomuoto ja katemateriaali)

Siihen tehdyt korjaukset/muutokset ja niiden ajankohdat.

Ulkoseinärakenne (esim. hirsi, rankarakenne, kivi tms.)

Siihen tehdyt korjaukset/muutokset ja niiden ajankohdat.

Seinien ulkovuoraus ja pintakäsittely

Siihen tehdyt korjaukset/muutokset ja niiden ajankohdat.

Kuistit, verannat, ulkoeteiset

Siihen tehdyt korjaukset/muutokset ja niiden ajankohdat.

Ulko-ovet

Siihen tehdyt korjaukset/muutokset ja niiden ajankohdat.

Ikkunat

Siihen tehdyt korjaukset/muutokset ja niiden ajankohdat.

Tulisijat

Siihen tehdyt korjaukset/muutokset ja niiden ajankohdat.

Pääasiallisen lämmitysmuodon

Siihen tehdyt korjaukset/muutokset ja niiden ajankohdat.

Perustukset

Siihen tehdyt korjaukset/muutokset ja niiden ajankohdat.

Muutokset

Siihen tehdyt korjaukset/muutokset ja niiden ajankohdat.

Laajennukset

Siihen tehdyt korjaukset/muutokset ja niiden ajankohdat.

Suunnitelmia kohteen säilyttämiseksi

Lisätietoja

Esityksen tiedot:

Esityksen tekijä*

Esityksen tekijän osoite

Yhteyshenkilön nimi*

Yhteyshenkilön osoite*

Yhteyshenkilön sähköpostiosoite*

Paikka*

Päivämäärä (pp.kk.vvvv)*

Hakija antaa säätiölle luvan käyttää yleisiä tietoja kohteista (esim. kohteen historia ja sijainti) julkaisuissa.*
KylläEi
Hakija antaa säätiölle luvan käyttää antamiansa kuvia julkaisuissa.*
KylläEi

Kaikki (*) asteriskillä merkitetyt kohdat ovat pakollisia.

Liiteitä:

Kunniakilven hakemuslomakkeeseen voi liittää seuraavia liitteitä. Erityisen tärkeitä ovat hakuajankohtaan liittyvät valokuvat kohteesta. Mikäli muita liitteitä ei ole mahdollista saada, valokuvaa kohde huolellisesti. Ota myös yksityiskohtakuvia rakennuksiin olennaisesti liittyvistä rakenteista. Nimeä kuvat huolellisesti ja selkeästi.

1. Asemapiirustus pihapiiristä
2. Pohjapiirustus päärakennuksesta
3. Valokuvat pihapiiristä ja rakennuksista
4. Muita selventäviä asiakirjoja, kuten vanhoja valokuvia ja karttoja, otteita asiakirjoista tai historiateoksista.

Lataa liite (.pdf,jpg,jpeg,doc,docx,ppt)

Hakija ymmärtää, että kunniakilven ja kunniakirjan myöntämisasiakirjat tallennetaan Talonpoikaiskulttuurisäätiön rekisteriin ja arkistoon. Talonpoikaiskulttuurisäätiö voi ilman erillistä lupaa käyttää kunniakilven tai kunniakirjan saaneen kohteen tietoja säätiön tarkoitusperiä edistävässä työssä.
Suostumus vaaditaan lomakkeen lähettämisen mahdollistamiseksi. Ilman suostumusta "Lähetä"-nappula ei aktivoidu.

Olen ymmärtänyt yllä olevan asian, ja annan sille suostumukseni.*